Instalação de fonemas no transtorno motor de fala

Uma fonoaudióloga escreveu para a fonoaudióloga Letícia Silva: estava há seis meses tentando instalar a família do "pã" com um paciente, e o "pi" não saía de jeito nenhum. Ela já tinha identificado um transtorno motor de fala. Seis meses numa sílaba é difícil para ela, para a criança e para a família.

Quando a instalação de fonemas não avança, pode haver um transtorno motor de fala por trás, sozinho ou associado a um transtorno fonológico. Nesse quadro, focar no fonema que falta trava a evolução. O caminho parte dos sons que a criança já consegue fazer.

Quando o transtorno motor de fala está por trás da instalação parada

O transtorno motor de fala pode vir associado ao transtorno fonológico. A criança com trocas fonológicas pode ter um componente motor junto, e a criança com transtorno motor de fala pode ter um transtorno fonológico.

Se o componente motor passa sem ser identificado e o paciente é tratado só como fonológico, ele não evolui.

As questões fonológicas são explícitas: a criança troca sons, não tem certos sons ou tem um repertório muito restrito. As questões motoras são mais novas dentro da fonoaudiologia e pedem mais atenção. Às vezes a questão motora é leve e passa despercebida.

Nem todo paciente com dificuldade na instalação de fonema tem transtorno motor de fala. Quando a dificuldade é grande, vale reavaliar o caso procurando características motoras.

Sinais de transtorno motor de fala na instalação de fonemas

Uma criança só com questão fonológica não tem erro em vogal. Erro em vogal é sinal de alerta para transtorno motor de fala. Ele aparece de dois jeitos: a criança não consegue falar todas as vogais, ou troca a vogal dentro da palavra.

Num vídeo de atendimento, a criança devia falar "pato" e falou "pata". A troca passou como se não fosse erro, e tinha motivo: ou a criança não conseguia coarticular com aquela vogal, ou manteve o A porque ele facilitava a coarticulação. Antes de concluir, peça para a criança repetir, nem que seja em outro contexto.

Outros sinais a observar:

• Inconsistência. Erros só fonológicos tendem a ser consistentes: a criança troca aquele som sempre pelo mesmo outro. No transtorno motor de fala, ela tende a falar de um jeito a cada vez. Isso não precisa acontecer em todas as palavras. Tem palavra que sai errada sempre do mesmo jeito, tem palavra que sai certa sempre, e a inconsistência pode aparecer só em algumas.
• Som que sai com uma vogal e não sai com outra. A criança faz o S com A e com O, e não faz com I nem com E: fala "sapo" e não consegue falar "sino". Essa dificuldade em coarticular o som com determinada vogal também é sinal de alerta.
• Dificuldade na extensão da palavra. A criança dá conta de palavras pequenas, ainda que troque algum som. Numa palavra maior, como "elefante", fala só um ou dois pedaços. Ela não dá conta de organizar, planejar, programar e executar uma sequência grande de sons, e simplifica. O contraste ajuda: se a criança tem dificuldade com o "cã" e fala "elefante" inteiro, sem nenhuma dificuldade, a questão soa mais fonológica.
• Fala silabada. Uma criança só com transtorno fonológico pode falar tudo embolado e errar tudo, e ainda assim fala com fluidez. No transtorno motor de fala, sobretudo na apraxia de fala na infância, a fala tende a sair silabada, com a prosódia alterada.
• Dificuldade com sons bilabiais. Quando o paciente já tem dificuldade com "pã", "bã" ou "mã", isso já é alerta para uma questão motora.
• Desvio de mandíbula e incoordenação de lábio e língua. Às vezes o sinal é sutil: a criança nem fala silabado, mas tem um certo travamento ao falar, um jeito que chama a atenção sem ser gritante.

Para ver esses sinais, é preciso olhar a criança falando, e de preferência filmar a sessão e rever o vídeo. Na hora, com a criança na frente, muita coisa passa, porque esses sinais são sutis. No transtorno motor de fala, além de ouvir, é preciso ver a boca e a língua se mexendo e notar se há tateio ou hesitação, o desvio de mandíbula, o lábio que se mexe pouco ou demais. Rever a gravação, parar e voltar, é o que faz o sinal aparecer.

Quando os dois transtornos aparecem juntos, a atenção inicial vai para o motor. Se o fonológico vira o carro-chefe da intervenção, o paciente não responde.

Para ver os subtipos lado a lado, leia o artigo sobre transtorno motor de fala. A diferença entre os dois quadros está detalhada em transtorno fonológico x transtorno motor de fala.

Por que focar no fonema que falta trava o paciente

No transtorno fonológico, a dificuldade está na representação: a criança não tem uma boa representação daquele som, e a intervenção constrói essa representação. No transtorno motor de fala, a dificuldade vai além e envolve o planejamento, a programação e a execução dos sons.

Diante de um transtorno motor de fala, a criança está contando que falar é muito difícil para ela. Repetir "cã, cã, cã" como modelo de fala não basta, porque ela não responde bem a uma entrada só auditiva.

Por isso as pistas multissensoriais são fundamentais: usar o gesto, dizer à criança o que ela está fazendo de errado. Elas funcionam no transtorno motor de fala e no transtorno fonológico, então usar pistas só traz ganho.

A grande diferença está no raciocínio. No transtorno fonológico, a intervenção vai no que o paciente não tem: se ele não tem o "cã", o trabalho é instalar o "cã". É o raciocínio clássico da fonoaudiologia. No transtorno motor de fala, o ponto de partida é o que a criança já consegue fazer, o caminho que ela já começou a percorrer.

O material multissensorial, sozinho, não garante evolução. A pista é uma parte do processo, e antes dela vem esse raciocínio clínico.

Esse raciocínio vale para o paciente que já tem alguns sons e não consegue fazer todos. Com o paciente não verbal, o trabalho segue por outro caminho, que fica fora deste artigo.

O som mais fácil na teoria pode ser o que trava

Quando fonoaudiólogos mandaram mensagens contando em que som os pacientes travavam, apareceram todos os fonemas. E muitas mensagens falavam de "mã", "pã" e "bã".

Pela hierarquia de aquisição, essas são as primeiras consoantes depois das vogais. São bilabiais, dependem do controle de lábio, ficam na frente da boca, e a criança vê o movimento. O "cã" depende do controle de língua e acontece lá atrás, onde nem dá para ver direito. Pela hierarquia motora de fala, o lábio viria antes da língua.

Se um paciente com transtorno motor de fala faz o "cã" e não faz o "pã", ele está contando que, para ele, os sons posteriores são mais fáceis que os anteriores. Ficar batendo na tecla do "pã" pode ser o motivo de ele não evoluir. É o caso da fonoaudióloga da abertura: seis meses na família do "pã" com uma criança que não fazia o "pi", e a resposta da Letícia foi a mesma: observar o que a criança tem e oferecer o que é mais parecido com isso.

Em vez de insistir no fonema que ele não tem, a escolha vai para o que ele já tem. Se o paciente faz o "vã" e o "cã", esses dois sons viram matéria-prima de palavra, e o que o fonoaudiólogo precisa definir é qual extensão de palavra ele dá conta de coarticular com eles, porque a dificuldade no transtorno motor de fala está na coarticulação, não no som isolado. O objetivo é ampliar o repertório de fala, a quantidade de palavras que a criança fala. A ordem em que a extensão da palavra cresce, e o critério para avançar de uma etapa à outra, é a Rota da Fala que a Letícia ensina no Fala Sem Limites.

A estimulabilidade mostra por onde começar

A criança com repertório muito restrito precisa de mais sons para aumentar o poder de comunicação. Trazer um som novo faz parte do trabalho também no transtorno motor de fala, mas não como instalação de fonema isolado: é uma estimulabilidade daquele som para levá-lo direto a uma palavra, dentro da extensão que a criança já domina. Um som que a criança faz e que não vira palavra não acrescenta nada. O primeiro ponto é a estimulabilidade: observar com qual som a criança responde melhor.

Isso se observa na sessão, oferecendo sons de tipos diferentes, com e sem pista, e sentindo a resposta. A criança pode se mostrar mais estimulável num plosivo, num fricativo ou num nasal, e o que vale é o que ela demonstra, não o que a hierarquia prevê. O fonoaudiólogo oferece o "pá" com pista, e o paciente passa longe. Oferece o "tá", mostrando o movimento, e ele tenta, ainda que com aproximação. Esse som está mais estimulável. Com uma criança que fala muito pouco, essa resposta pode não aparecer na primeira tentativa, e o fonoaudiólogo segue oferecendo até perceber por onde ela caminha.

Um exemplo que uma colega trouxe: o paciente faz "bé", "bi" e "bó", e não faz o "bá". Ele já dá sinais de transtorno motor de fala, porque na coarticulação conseguiu uns e não conseguiu outro. O que está difícil é juntar o som do B com o som do A.

O produtivo, aqui, é pegar as sílabas que ele já tem, juntar com outras e formar palavras. O "bá" continua no plano: dá para seguir oferecendo pista e observando a estimulabilidade. Se estiver muito difícil, ele fica para depois, para não gastar a energia da criança com o que ela não tem, e o fonoaudiólogo volta nele mais adiante para ver a resposta.

Como partir do que a criança já faz muda a evolução

Trabalhar com o que a criança já tem, e ganhar repertório de fala, faz rodar a engrenagem do planejamento, da programação e da execução dos sons. É assim que a criança sai da fase de aquisição, em que precisa de muita pista, e entra na fase de retenção, em que as pistas vão sendo reduzidas até ela generalizar. O "bá" que faltava volta a ser testado nesse caminho, com um sistema que já planeja e executa sons. Foi o que aconteceu com um paciente da Letícia que só tinha plosivos: depois de ganhar extensão de palavra, ela testou a estimulabilidade de um som que ele não tinha, e ele deu conta.

Ficar só no "bá" que falta é a terapia voltada para fonema, e no transtorno motor de fala a criança não progride ou progride muito pouco nela. É o paciente que passa anos em terapia e não responde na fala. O momento certo de abrir um parêntese para o som ausente, e como fazer isso dentro da extensão de palavra que a criança já domina, é o que a Letícia ensina na Rota da Fala, dentro do Fala Sem Limites.

Perguntas frequentes sobre instalação de fonemas

Por que o paciente não evolui na instalação de fonemas?

Uma causa possível é um transtorno motor de fala, sozinho ou associado ao transtorno fonológico. Se a intervenção segue focada no fonema que falta, o paciente com transtorno motor de fala não evolui. Nem todo paciente que trava na instalação tem esse quadro; quando a dificuldade é grande, vale reavaliar procurando características motoras, inclusive as leves.

Quais sinais de transtorno motor de fala aparecem na instalação de fonemas?

Erro em vogal, som que sai com uma vogal e não com outra, dificuldade na extensão da palavra, inconsistência nos erros, fala silabada com prosódia alterada, dificuldade com sons bilabiais e desvio de mandíbula. São sinais de alerta. Diante deles, vale investigar mais a fundo, olhando a boca da criança, nem que seja em vídeo.

O que é estimulabilidade na instalação de fonemas?

É observar com qual som a criança responde melhor. O fonoaudiólogo oferece sons de tipos diferentes, com e sem pista, e vê com qual deles a criança tenta e consegue. No transtorno motor de fala, o som mais estimulável é o ponto de partida.

Como escolher o fonema-alvo no transtorno motor de fala?

O alvo sai do que a criança já tem: os sons mais estimuláveis, usados para formar palavras novas. Seguir a hierarquia de aquisição nem sempre dá resultado, porque um paciente pode fazer o "cã" e não fazer o "pã", que supostamente é mais fácil. O fonema ausente continua no plano, e o fonoaudiólogo volta nele mais adiante para ver a resposta.

Instalação de fonema funciona para todo paciente?

No transtorno fonológico, a intervenção é voltada para a instalação de fonema, com o objetivo de a criança falar sons que ainda não fala. No transtorno motor de fala, a dificuldade vai além da representação do som e envolve planejamento, programação e execução. Nesse quadro, focar nos fonemas que faltam trava a evolução.

Pistas multissensoriais funcionam no transtorno fonológico?

Funcionam. Pistas multissensoriais, como o gesto e dizer à criança o que ela está fazendo de errado, ajudam no transtorno fonológico e no transtorno motor de fala. A diferença entre os dois quadros está no raciocínio: no fonológico, o trabalho parte do som ausente; no motor, parte do que a criança já consegue fazer.

Instalação de fonema é o caminho do transtorno fonológico. No transtorno motor de fala, a seleção parte dos sons mais estimuláveis, do que a criança já tem, e focar nos fonemas que faltam trava a evolução.

A fonoaudióloga do "pi" já tinha identificado o transtorno motor de fala. Com esse diagnóstico, o ponto de partida muda de lugar: sai do som que falta e vai para o som que a criança já está mostrando.

Este artigo tem caráter educativo e não substitui avaliação fonoaudiológica presencial.

Publicado em 26 de setembro de 2026. Atualizado em 02 de outubro de 2026.